気づきを与えられる看護記録｜知求人集まれ｜インタビュー

気づきを与えられる看護記録

フォーカスチャーティングが拓く看護の世界

フォーカスチャーティングという、患者のための新しい看護記録の方法がある。
これまでの看護記録とのちがいや優れたところは何か。
医療現場で実践し研究している臨床の看護婦さんにその実用性、
有効性、応用性を聞いてみた。

川上千英子　（かわかみ　ちえこ）
東京衛生学園看護科卒業、元埼玉県八潮市八潮中央総合病院総看護婦長。フォーカスチャーティング研究会代表。

フォーカスチャーティングとは
記録は患者のためにある
日常の出来事を記録する大切さ
気づかなかったことに気づかされる

フォーカスチャーティングとは

川上千英子さん

後藤

川上さんは学園卒業後、看護婦さんとして活躍なさる一方、フォーカスチャーティング研究会の代表もしていますね。フォーカスチャーティングに出会うまでの経過をお話ください。

川上

この学校を出てすぐに、大学病院の救命センターに配属されました。そのあとで救急外来や他の病院に移りましたが、現場で患者さんの生命の危機的な状況を経験して、人間の死について多くのことを学びました。そのころの看護記録はアセスメントを中心としたPOS（問題志向型システム）、PONR（問題志向型看護記録）が使われていました。
看護診断は重要ですから、勉強し続けていたのですが、実際の臨床ではなかなか活用がむずかしい。さまざまな看護記録方式を使っても、うまく書けないんですね。
移った病院に東京都の業務改善看護研究費をいただき、コンピュータを使って看護支援システムというのをつくってみたことがあって、ボタンひとつで看護計画が出るはずだったんですが、うまくいかない。コンピュータでは標準的なものしか対応できないということを実感しました。
記録というのは看護婦さんが患者さんと向き合っていないと、やはり書けないことがわかりました。

後藤

医療に携わる人はもちろんですが、日本は高齢社会に入り、介護の問題もクローズアップされていますね。介護は身近なことになり、多くの方が生老病死、つまり命に向き合うことになる。
それを考えると介護や看護の問題は、これまでのように他人事としてはすまされないし、マニュアルのまま対処するという方法では通用しにくくなると私も思います。コンピュータの標準的情報ではない、個人個人が独自に適切な情報を選び的確な判断をすることが大事になってくるのでしょうね。
でも、ひとりの人間を把握するのはとてもむずかしい。そのためにいろいろな方法論があったわけですが、従来の方法では的確な看護に結びつかない面があったということですね。

川上

ええ。POS、PONRではない方式を探しあぐねている矢先に、スーザン・ランピーが開発した、フォーカスチャーティングに出会いました。

後藤

フォーカスチャーティングは、具体的にどういう記録方法ですか。

川上

患者さんの経過記録を系統的に記述する記録方式である、と開発者のスーザン・ランピーはいっています。
具体的には患者の心配事や関心事や行動、状態の変化、重要な出来事（トピックス）などにフォーカス（焦点）を当てて経過を記録していきます。フォーマットには、日時、フォーカスコラム（欄）、それに経過記録として①患者のデータ（主観的、客観的情報）、②実行（看護介入・看護実践の内容）、③ 反応（実行に対する患者の反応、評価）などを記入するところがあります。

後藤

従来の看護記録方式に比べて、どういうところが優れていますか。

川上

もともと看護記録は書き方がむずかしい。そのために、記録そのものがあいまいになったり、方式にとらわれて作成するのにかなり時間がかかったんですね。そのぶん、患者さんに肝心なケアができなかったり、時間外で記録していることがありました。その他に看護過程（ナーシングプロセス）の中で、看護計画が実践されたか、されなかったかということが経過記録に残らないという問題もありました。
その点、フォーカスチャーティングは経時記録も経過記録も同時に読み取れますし、大きなメリットはそのフォーカスコラムをタテに読むことで、患者さんの全体像がすばやく的確に把握できるということでしょう。読み取りやすいことも優れていますが、これまでのものとちがって書きやすいのも利点です。
日本でも今後、アセスメント能力というか、フィジカルアセスメント能力、看護婦さんの診断能力が要求されていくはずですが、そのためにもフォーカスチャーティングが必要になってくるはずです。

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記録は患者のためにある

看護記録実習（東京衛生学園看護科）

川上

私は看護婦として、記録というものは何のためにあるのかと考えてきました。医療は患者さんが中心ですし、いずれはカルテや看護記録が開示がされていくことになります。また、おっしゃられたように、高齢社会の中、医療者や介護者だけが病気を直したり癒すのではなくて、患者が家族をふくめて、ともに立ち向かう時代がやってくると思います。患者さんのために記録が活用できなかったり、看護に役に立たない記録は記録ではないと思うのです。ですから、患者さんにもわかる記録でないといけない。看護の側でいえば、きちんと記録できれば、患者さんとの関わり方がどうだったかということや、さまざまの問題点も明らかになり、どう対処したかといったことも残りますし、看護のあり方が蓄積されます。看護の経験が生きてきます。そのためにも、フォーカスチャーティングは私たちはもちろんですが、患者さんにとってベストな記録方式だと思っています。

後藤

記録というものは患者さんのためにあるということですね。

川上

そう考えております。記録は患者さんが内容を理解できて、初めて記録になるのではないかと。医療は医師や看護婦さんだけでするものではなくて、さまざまな人がいろいろなところで関わってこそ、成り立つものですからね。
たとえば、看護学生は実習では、まず患者さんを受け持たされますね。学生であっても患者さんのことがわかるはずですが、すぐには看護記録を書かせないんです。ちがう用紙に書かせて、それを写していいかどうかは看護婦さんが判断する。そういう形がいまの看護の世界ではとられていますが、私はおかしいと思います。学生でも患者さんを看護しているわけですし、患者さんのための記録と考えれば、書かさなければいけないし、書けるように指導しなければいけないと思っています。

後藤

記録は書きやすいこと、患者さんの全体像がとらえられること、患者さんが読んでもわかることが大切だということになりますが、これは医療の共有化につながることだと思います。
ところで医療の共有化の第一歩は、患者さんも医療を提供する側も自立することからはじまるんでしょうね。自立するためにはお互いに拠って立つ場所が必要になってきますから、それには共通の理解と、共通の言葉が必要になると思います。フォーカスチャーティングはそのための方法論の一つでしょうね。誰が読んでもわかる、誰でも書ける記録の仕方は重要なことです。

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日常の出来事を記録する大切さ

後藤

患者さんのための記録ということになると、病状に注目するだけではなくて、医療から見ると直接的には関係がないことでも、記録しておかなければいけないということもあるんでしょうね。

川上

ええ、疾患のことだけではなく、日常生活の出来事も記録します。たとえば病室でお金を盗まれたショックで患者さんは眠れなかった、そういうこともその日の出来事としてフォーカスコラムに記入することもあります。

後藤

なるほど、医学上のことについては、看護婦さんは、これまでもきちんと記録していたでしょうが、患者さんを主体に考えると、それでも記録しきれないことがあったということですね。
ところで、どこをどの程度まで記録しなければいけないんですか。

川上

記録するかしないかは、看護婦さんが患者さんを見たうえでの判断になります。どこにフォーカスを当てるのかが、看護判断能力だと思います。この出来事は絶対につぎのシフトの人に申し送る、そういう判断をしたら、書かなければいけないですね。判断に迷ったり、フォーカスの当て方を誤ったりすることもあるかもしれませんが、そういう経験を積んでゆくうちに、判断能力がつき、自分が磨かれるということになるのではないでしょうか。

後藤

その判断能力を高めるために、テキストや事例（別項参照）がありますが、学ぶことによって、何が変わりますか。川上　レスポンス（看護介入の結果や反応）を例にとると、看護婦歴10年の人、五5年の人、二年の人とでは見方がまったくちがいます。同じ患者さんを見ていても、フォーカスの当て方もちがってきます。ですから、他の人が書いた記録も、読むことによって、ポイントのつかみ方がわかってきますし、患者さんのとらえ方も変わってきます。
ここにポイントをおいたから役に立ったとか、これだったら役に立つとか、そういうことを通して判断能力が高まると思います。

後藤

フォーカスチャーティングの広がりぐあいはどうですか。

川上

たまたまフォーカスチャーティングの講演の依頼がありまして、昨年で5000人の医療や介護に携わる方に講演や指導の機会を得ました。臨床の私がなぜ呼ばれるかという疑問はありましたが、看護の世界は、「学」の世界と「臨床」の現場では差があるということなのかもしれませんね。それに健康保険法の改正で患者の数も減ってきていますから、医療機関は患者や地域にあった看護ケア、訪問看護、在宅看護を考えなくてはいけなくなってきています。これが現在の日本の医療だと思います。
そういう点で、フォーカスチャーティングは誰でもわかる記録方式ですから、さまざまな現場で使えるということで、研究会が発足しました。いろいろな分野の方と記録に対する意見を交換して質の向上をはかる場を目指しているところです。

後藤

研究会には看護婦さんだけではなくて、さまざまな職種の方がいらっしゃるんでしょうか。

川上

はい、例えば介護福祉士、社会福祉士、保健婦、助産婦、医師、薬剤師さんなどが参加しています。でも、私は将来的には、驚かれると思いますが、患者さんが見てわかる記録を目標にしているのですから、会員として一般の方も参加していただけるのが一番いいのではないでしょうか。記録を良くするということは、医療を良くしていくことにつながるはずです。
介護の方は知識がありませんでしたが、先日、老人保健施設と特別養護老人ホームに講演に行きました。家の人がお正月に迎えに来ない、そういうことがかなりあるというんです。その様子の記録を家族に送ったらどうですか、と話しました。実際に記録を送った施設もあり、それで家族の人も夜中のおむつ交換のことや徘徊している状態や介護の様子がわかったそうです。そういう面でも一般の方が見てわかる記録は大切だと思いました。

後藤

患者さんも参画する医療、これからの介護もふくめた医療を実践するために、フォーカスチャーティングは優れた手段だということがわかりました。たとえばインフォームドコンセントは説明さえすればいいというふうに流れてしまう恐れを感じます。そうではなくて理解してもらうために説明するんですから、わかりやすい言葉でしゃべらなければいけない。そのための勉強は医学教育でも他の専門職でも必要だろうと思いますが、この新しい方法が有効な手段になると思いますね。

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気づかなかったことに気づかされる

後藤

話をうかがっていて、フォーカスチャーティングにはもう一つ要素があるのではないかという気がしてきました。
新人の看護婦さんも読めるし書けるのですから、記録する人がそれまで自分が気がつかなかったようなことに気づかされる。患者さんに対する視点が多面的になってくるということはありませんか。
医療の分野だけではなくて、社会全体でコミュニケーションのとり方の問題があるといわれていますね。意見やものの見方がちがう人に対する理解が、欠けているような気がするんです。
きちんと記録することによって、人と人との相違が浮かびあがることがある。自分とちがう考え方や意見がある、自分はこれまで人と接していて、こんな面しか見ていなかったが、実はそうではないんだという、気づきを与えられるような気がしますね。
他者を認めることは自己を確立することですから、自己実現のためにもこの方法は役に立つのではないかとも思います。

川上

自己実現という面では期待をしています。臨床でも、より看護の視点が深まる記録になるだろうと考えられています。研究会で記録を添削していて、私自身他の方のこういう考え方もあるんだということに気づかされます。

後藤

学生がひじょうに変わってきているということが学園の会議でも出てくるんですよ、わかりにくいとかね。私は教育に関わる人も、フォーカスチャーティングを使ってみたらどうかと思います。学生の指導記録に使えるのではないかと。

川上

使えると思います。大切なことは、一人の学生のどこにフォーカスを当てるかですね。それに基づいて、情報をとらえる。指導する側がどういうふうに関わったかがアクションといえます。アクションに対して学生がどういうふうに反応を起こしたかがレスポンスですから、おっしゃるとおり、応用すればいろいろな分野でも使えると思います。

後藤

わかりやすく、きちんと記録することは、自分のためにも大事なことですね。さまざまな分野への普及に力を注いでいただきたいと思います。

患者が自分で書くフォーカスチャーティング例

〈事例紹介〉
自動車事故により顔面と足膝を打撲し、意識喪失、救急車にて運ばれた。
入院後約１週間は安静を強いられ抑鬱状態が続いたが、入院後２週目頃から打撲症状が緩和し回復がみられはじめた。
入院後4週目になると「そろそろ退院してもよい」と担当医から言われる。
その後退院され、健康であることの大切さを改めて感じておられる事例である。

介護の現場でフォーカスチャーティングを応用する

〈事例紹介（利用者のプロフィール）〉
利用者： ○○○○さん　66歳（男性）　入所日：1997年6月2日（在籍年数1年6ヵ月）
現病歴：心房細動、心不全、狭心症、脳梗塞
身体状態：麻痺／左上下肢に軽度、会話／可能、聴力／良好、視力／眼鏡使用、痴呆／物忘れ程度、
食事／常食、常薬、歩行／杖歩行、入浴／自立、排泄／自立、洗面／自立、衣類の着脱／自立
生活歴：20代に家を出、日雇い人夫など職を転々とし、20年程前から市内の建設会社に勤務。脳梗塞を発症し左半身不自由のため、就労不可能となってからも雇い主の好意により住居などの援助を得ながら単身生活を続ける。その後不規則な生活のため入退院を繰り返すようになり、症状の不安から主治医の勧めもあり入所に至る。
入所後の経過：在宅中は不規則な生活だったということだが、特に訴えもなく、安定した生活を送っている。4ヵ月過ぎた頃には、サークルへの参加にはあまり積極的ではなく、むしろ前の職場への外出や、職員との囲碁を楽しまれている。また、ホーム企画の相撲観戦や一泊旅行には積極的に参加され、大変喜ばれてもいる。一時時期はデイルームにいらして痴呆の方々ともあたたかくお話しされ、ムードメーカーとなっていたが、居室テレビ置かれるようになってからは、部屋に閉じこもりがちである。今後も外出のきかいを増やすなどの働き掛けをしていきたい。